保険会社が「治療費の支払いを終える」と言ってきても、それは保険会社が病院に直接支払う対応（一括対応）をやめるという意味で、治療を続けてはいけないという意味ではありません。治療が必要かどうか、症状固定に至ったかどうかは、主治医が医学的に判断することです。打ち切り後も、健康保険を使って通院を続け、その費用を後から請求できる場合があります。
ご相談で多いのは、むちうちで通院して3か月ほどたったころに、保険会社の担当者から「そろそろ症状固定です」と電話がある、というものです。まだ痛みが残っているのに、どう返事をすればよいのか。慌てて同意する前に、知っておきたいことを整理します。
「打ち切り」は、保険会社の支払いの打ち切り
交通事故のけがの治療費は、多くの場合、加害者側の任意保険会社が病院に直接支払っています。一括対応と呼ばれるもので、被害者が窓口で立て替えずに済むようにするための、保険会社の取扱いです。
保険会社が打ち切りを告げるのは、この直接払いをやめるということです。損害賠償を請求する権利が消えるわけではありません。治療が必要で、事故との因果関係があれば、打ち切り後の治療費も損害として請求できます。ただし、最終的に認められるかどうかは、治療の必要性を示せるかにかかっています。
症状固定は、医師が判断する
症状固定とは、治療を続けてもそれ以上の改善が見込めない状態をいいます。症状固定の後の治療費は、原則として損害賠償の対象になりません。その代わり、残った症状は後遺障害として評価されることになります。
保険会社は、けがの種類ごとの目安の期間で打ち切りを打診してくることがありますが、症状固定かどうかを決めるのは保険会社ではなく、主治医です。打診を受けたら、主治医に現在の症状と治療の見通しを伝え、治療を続ける必要があるかどうか意見を聞いてください。必要があるとの意見であれば、その内容を保険会社に伝えて、支払いの延長を求めることができます。
打ち切られた後も、健康保険で通院を続けられる
交通事故のけがでも、健康保険を使って治療を受けることができます。この場合は、加入している健康保険に「第三者行為による傷病届」を提出します（健康保険法施行規則65条）。保険者は、給付した分を加害者側に請求します（健康保険法57条）。国民健康保険も同じ仕組みです（国民健康保険法64条）。
健康保険を使えば、窓口での負担は原則として3割（年齢などにより異なります）で済み、立て替える金額を抑えられます。領収書と診療明細は必ず保管してください。後で自己負担分を請求するときの証拠になります。
通勤中や仕事中の事故であれば、労災保険を使えることもあります。
自賠責保険に直接請求する方法もある
任意保険会社が支払いを止めても、被害者が自賠責保険に直接、損害賠償額の支払いを請求することができます（被害者請求、自動車損害賠償保障法16条）。傷害については、治療費・休業損害・慰謝料などを合わせて120万円が上限です。
当面の治療費や生活費に困る場合は、損害額が確定する前に一定額を受け取れる仮渡金の制度もあります（同法17条）。金額はけがの程度により5万円・20万円・40万円と決まっています（同法施行令5条）。
痛みが残るなら、後遺障害の申請を考える
治療を尽くしても症状が残った場合は、主治医に後遺障害診断書を書いてもらい、後遺障害等級の認定を申請します。むちうちでは、神経症状が残った場合の14級9号や12級13号が問題になることが多くあります。
等級が認定されるかどうかには、通院の頻度や期間、検査の結果、症状の一貫性などが影響します。打ち切りを打診された段階で通院をやめてしまうと、症状が残っていても、治療の経過から認定が難しくなることがあります。
打ち切りを打診されたときに、しないほうがよいこと
その場で「分かりました」と同意したり、症状固定を前提とした書面に安易に署名したりすることは避けてください。示談の話を急がれても、治療が終わり、損害の全体が分かるまで示談に応じる必要はありません。
自己判断で通院の間隔を空けるのも注意が必要です。痛みが続いているなら、その事実が記録に残るよう、医師に症状を具体的に伝え続けることが大切です。
弁護士に依頼するメリット
治療費の打ち切りは、その後の後遺障害や示談の結果にもつながる分かれ目です。弁護士にご相談いただくと、次のような点でお手伝いできます。
- 保険会社との打ち切りの交渉を任せ、治療に専念できる
- 主治医の意見を踏まえて、治療の延長や打ち切り後の請求の方針を立てられる
- 後遺障害の申請で、必要な検査や資料を事前に確認できる
- 弁護士費用特約があれば、自己負担なく依頼できることが多い
よくあるご質問
Q. 保険会社から「今月で打ち切り」と言われました。通院をやめなければいけませんか？
やめる必要はありません。打ち切りは、保険会社から病院への直接払いが終わるという意味です。治療の必要性を主治医に確認し、続ける場合は健康保険に切り替えて通院します。立て替えた費用は、治療の必要性が認められれば、後で請求することができます。
Q. 整骨院の施術費も請求できますか？
医師の指示や同意があるなど、施術の必要性と相当性が認められれば、損害として認められることがあります。整骨院だけに通って医師の診察を受けていないと、後遺障害の申請で不利になることもあるため、整形外科への通院は続けてください。
Q. 打ち切り後の治療費は、必ず支払ってもらえますか？
必ずではありません。症状固定の時期が争いになり、それより前の治療費だけが認められることもあります。そのため、主治医の意見やカルテ、検査結果など、治療が必要だったことを示す資料をそろえておくことが大切です。
治療費の打ち切りのご相談は当事務所へ
大元・秋山法律事務所（広島市中区・八丁堀）では、治療中の方からのご相談もお受けしています。打ち切りを打診された段階でご相談いただくと、選べる方法が多く残っています。ご自身やご家族の自動車保険に弁護士費用特約が付いていないかも、あわせて確認してみてください。